FORMULIR
PENDAFTARAN
LOMBA KETERAMPILAN
PENGGALANG 2019
DEWAN AMBALAN PUSPA
NEGARA
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
N
a m a :
……………………………………………………………………
Tempat,
Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………
A
l a m a t :
……………………………………………………………………
Nomor/
Nama Gudep :
……………………………………………………………………
Pangkalan/
Sekolah :
……………………………………………………………………
A l a m a t :
……………………………………………………………………
Mendaftarkan adik – adik
kami yang namanya tersebut di bawah ini, sebagai peserta “Lomba Keterampilan Penggalang 2019” yang diselenggarakan oleh
Dewan Ambalan Puspa Negara Berpangkalan pada SMK Negeri 2 Trenggalek.
Nama Regu :
…………………………………………………………….
|
NO
|
NAMA
|
TINGKATAN
|
JABATAN
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
…………………, ……………………20…
Mengetahui,
Kamabigus Pendamping
………………………………
………………………………
Catatan :
1.
Formulir ini dapat di perbanyak
sesuai dengan kebutuhan.
2. Formulir ini
harap disertai Surat Tugas.
3. Formulir ini
harap desertai Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
BIODATA PESERTA
LOMBA KETERAMPILAN
PENGGALANG 2019
DEWAN AMBALAN PUSPA
NEGARA
Nama Regu :
……………………………………………………………
Nomor/ Nama Gudep :
……………………………………………………………
Pangkalan / Sekolah : ……………………………………………………………
I. Umum
1.
N a m a : ………………………….............
2.
Tempat, Tanggal Lahir :…………………………............. Pas Photo
3.
A g a m a : ………………………………… 3 X 4
4.
A l a m a t : …………………………………
5.
T e l e p o n : …………………………………
II.
Kepramukaan
1.
J a b a t a n : ……………………………………………………
2.
T i n g k a t a n : ……………………………………………………
a.
P. Ramu :
……………………………………………………
b.
P. Rakit :
……………………………………………………
c.
P. Terap :
……………………………………………………
3.
Kegiatan yang pernah diikuti :
a.
……………………………………………………………………………
b.
……………………………………………………………………………
c.
……………………………………………………………………………
d.
……………………………………………………………………………
4.
Prestasi yang pernah di raih :
a.
……………………………………………………………………………
b.
……………………………………………………………………………
c.
……………………………………………………………………………
d.
……………………………………………………………………………
………………,……………………20…
Mengetahui,
Pembina Gudep
Peserta,
…………………………… ……………………………
Catatan :
1. Biodata ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama (Orang tua/wali) :.....................................................................
No. Telp / HP :.....................................................................
Orang tua / wali
dari
Nama :...................................................................
Tempat, Tanggal lahir :...................................................................
Asal sekolah :...................................................................
Alamat :...................................................................
Dengan
ini kami mengizinkan anak kami mengikuti kegiatan “LOMBA KETERAMPILAN
PENGGALANG 2019” di SMK Negeri 2 Trenggalek yang dilasanakan pada hari Sabtu
tanggal 05 Januari 2019
Trenggalek,............................20….
Orang tua / wali
……..........................................
Tanda Tangan & Nama
Terang
Catatan :
Surat izin dapat
dicopy dan digandakan sesuai dengan kebutuhan peserta masing-masing sekolah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar